Blase

Die Blase ist ein wichtiges Organ im menschlichen Körper, das eine zentrale Rolle im Harnsystem spielt. Sie dient als Speicher für den Urin, der in den Nieren produziert wird, bevor er über die Harnröhre ausgeschieden wird. Die kontrollierte Entleerung der Blase trägt zur Regulierung des Flüssigkeitshaushalts bei. Gleichzeitig hilft die Blase dabei, Abfallstoffe aus dem Körper zu entfernen und die inneren Organe vor schädlichen Substanzen zu schützen. 

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Blasenkrebs

Bösartige Tumore, die von der Harnblase ausgehen, werden als Blasenkrebs bezeichnet. Auch die Begriffe Blasenkarzinom, Harnblasenkrebs, Harnblasenkarzinom oder Urothelkarzinom sind gebräuchlich und bezeichnen dieselbe Erkrankung. Blasenkrebs ist mit einem Anteil von fast 2,9 Prozent aller Krebserkrankungen die achthäufigste Krebserkrankung. Betroffen sind vor allem Menschen zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr. Für Männer ist das Risiko zu erkranken rund dreimal höher als für Frauen. Beimengungen von Blut im Urin gelten als klassisches Zeichen für Blasenkrebs. Schmerzen treten dabei meist nicht auf.

Gut zu wissen

In Bezug auf die Ursachen und Risikofaktoren von Blasenkrebs unterscheiden wir vor allem zwischen fünf verschiedenen Bereichen: 

  • Rauchen
  • Berufliche Belastung
  • Genetische Anfälligkeit
  • Entzündungen und Bilharziose
  • Medikamente

Das Rauchen gehört zu den wesentlichen Risikofaktoren für ein Blasenkarzinom. Rund 30 bis 70 Prozent der Erkrankungen sollen auf Tabakkonsum zurückzuführen sein. Auch das Passivrauchen ist mit erheblichen Risiken verbunden. Entscheidend für die Bezifferung des Risikos ist hierbei die Menge der insgesamt konsumierten Tabakerzeugnisse. Dabei ist eine Erhöhung um das Zweifache bis Sechsfache möglich. 

Berufliche Risiken entstehen vor allem dann, wenn es zu längerfristigem Kontakt mit verschiedenen chemischen Substanzen kommt. Mehr als 50 verschiedene Stoffe gelten dabei als Auslöser für den Blasenkrebs. Eine wichtige Rolle spielen hierbei vor allem die aromatische Amine, mit denen Betroffene vor allem in der Chemie-und Lederindustrie konfrontiert werden. Aber auch Friseure, Maler, Zahntechniker und Automechaniker tragen durch den Kontakt mit solchen Substanzen ein erhöhtes Risiko. 

Zu den weiteren Risikofaktoren für den Blasenkrebs zählt auch die genetische Anfälligkeit. Ein Verwandter 1. Grades mit einem Blasenkrebs verdoppelt das eigene Risiko an einem Blasenkrebs zu erkranken. Ein Dauerkatheter, eine chronische Harnwegsinfektion oder auch Blasensteine begünstigen solche Erkrankungen. In tropischen Ländern kommt die Bilharziose hinzu, die auch als Schistosomiasis bezeichnet wird. Bei Schistosomen handelt handelt es sich um Saugwürmer, deren Larven bei Kontakt mit Wasser in den Menschen eindringen können. Wird die Bilharziose nicht behandelt und hält sie für viele Jahre an, dann ist das Risiko für Blasenkrebs deutlich erhöht. 

Nicht zuletzt stehen auch bestimmte Medikamente im Zusammenhang mit dem Blasenkrebs. Hierzu zählen unter anderem die Wirkstoffe Chlornaphazin und Phenacetin, die beide heute nicht mehr im Handel sind. Aktuell stehen das Immunsuppressivum Cyclophosphamid und das Antidiabetikum Pioglitazon im Verdacht, Blasenkrebs begünstigen zu können.

Wie bei vielen anderen bösartigen Tumoren sind zu Beginn einer Blasenkrebs-Erkrankung oft kaum Symptome vorhanden. Ein Hauptsymptom ist das Auftreten von Blut im Urin (Hämaturie). Hierbei kann es sich sowohl um eine sichtbare Beimengung handeln als auch um eine solche, die nur im Rahmen einer mikroskopischen Untersuchung festgestellt werden kann. Das Blut stammt in beiden Fällen aus dem Tumor. Problematisch ist hierbei, dass eine Hämaturie auch bei anderen Erkrankungen, wie zum Beispiel der Blasenentzündung oder dem Harnwegsinfekt auftritt. 

Im weiteren Verlauf können dann Probleme beim Wasserlassen oder auch Schmerzen auftreten. Schmerzen entstehen zum Beispiel dann, wenn die Harnröhre durch geronnenes Blut verstopft wird oder wenn es bei grossen Tumoren zu einer Nierenstauung kommt. Ebenso kann es im Falle von Knochenmetastasen zu Schmerzen der betroffenen Knochen kommen.

Die Diagnose von Blasenkrebs obliegt grundsätzlich Urologen. Wird einem entsprechenden Verdacht nachgegangen, dann wird sich der Arzt zunächst mit der individuellen Krankengeschichte des Patienten beschäftigen. Weiteren Aufschluss geben anschliessend Tastuntersuchungen des Unterbauchs und der Nierengegend. Darüber hinaus wird häufig eine Ultraschalluntersuchung der Blase, der Nieren und der unteren Bauchregion durchgeführt. 

Die wichtigste Untersuchung zur Diagnose von Blasenkrebs ist die Blasenspiegelung. Hierbei wird ein dünner und weicher Schlauch durch die Harnröhre in die Blase eingeführt. Dies ist durch den Einsatz einer örtlichen Betäubung für den Patienten schmerzfrei. Der Schlauch ist mit optischen Instrumenten ausgestattet. Durch sie ist der Arzt in der Lage das Innere der Harnblase genau nach verdächtigen Stellen abzusuchen. Falls sich bei der Blasenspiegelung Auffälligkeiten zeigen, wird mit dem Patienten eine Gewebeprobe empfohlen. Diese wird in gleicher Art und Weise aber in Narkose entnommen und im Anschluss im Labor auf Blasenkrebs hin untersucht. Darüber hinaus wird der Harn mikroskopisch untersucht, um bösartige Zellen festzustellen. Ergänzend wird meist eine Computertomographie (CT) der Harnwege durchgeführt. Hierbei können auch die Nieren und die Harnleiter gut beurteilt werden. Darüber hinaus kann auch beurteilt werden wie stark sich ein Tumor bereits im Beckenbereich ausgebreitet hat. Im Falle von bereits weiter fortgeschrittenem Blasenkrebs muss genau überprüft werden, ob sich bereits Tochtergeschwulste in der Leber, in der Lunge oder in den Knochen gebildet haben.

Grundsätzlich gilt, dass die Heilungschancen umso besser sind, je früher ein Blasentumor entdeckt wird. Befindet sich die Krebserkrankung in einem frühen Stadium, dann ist es in vielen Fällen möglich, den gesamten Tumor schon während der Entnahme einer Gewebeprobe vollständig zu entfernen. Allerdings tritt der Harnblasenkrebs nach einer solchen Behandlung relativ häufig erneut auf. Aus diesem Grund schliesst sich an die Entfernung des Tumors immer eine regelmässige Nachsorge mit Blasenspiegelungen an. Manchmal ist eine spezielle Immuntherapie notwendig. Hierbei wird Bacillus-Calmette-Guérin (BCG) Lösung über einen Blasenkatheter in die Harnblase gefüllt. Dies erzeugt dort eine Entzündung, durch die Tumorzellen vernichtet werden können. Bei dem überwiegenden Teil der so behandelten Patienten stellt sich ein langfristiger Erfolg ein. 

Hat man es stattdessen mit einem invasiven Blasentumor zu tun, der bereits tief in die Blasenwand eingewachsen ist, so ist oft die operative Entfernung der Harnblase erforderlich. Dazu muss ein Ersatz für die Ableitung des Harns geschaffen werden. Hierbei stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. So kann zum Beispiel eine Ersatzblase aus Dünndarm geschaffen werden, die auf natürlichem Wege entleert wird. Als Alternative kann ein künstlicher Ausgang am Bauch angelegt werden. 

Bei der Entfernung der Blase müssen meist weitere Organe oder Teile von Organen entfernt werden. Bei Frauen sind dies die Gebärmutter und eventuell die Eierstöcke und die Eileiter. Bei Männern betrifft das die Prostata und die Samenblase. Vor der Operation oder im Anschluss daran werden mitunter Chemotherapien eingesetzt. Als weniger wirksame aber verträglichere Alternative zu solchen Radikaloperationen kann teilweise auch mit einer Strahlentherapie gearbeitet werden.

Nach Abschluss der Therapie von Blasenkrebs spielen vor allem regelmässige Nachuntersuchungen eine wichtige Rolle. Die Zielsetzung besteht hierbei darin, erneut auftretende Blasentumore frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Hierzu kommen wiederum Harnuntersuchungen und ambulante Blasenspiegelungen zum Einsatz. 

Die langfristige Prognose von Blasenkrebs ist vor allem davon abhängig, in welchem Stadium der Tumor erkannt wurde. Die Erkennung in einem sehr frühen Stadium, wir sprechen hier vom Tumorstadium T1 (oberflächlich), ist mit rund 80 Prozent besonders häufig. Hier sind die Heilungsaussichten mit rund 80 Prozent, bezogen auf die 5-Jahres-Überlebensrate, sehr gut. Allerdings tritt das Harnblasenkarzinom in 50 bis 70 Prozent der Fälle innerhalb von fünf Jahren erneut auf. Durch die engmaschige Nachsorge hat man es hier aber wiederum meist mit oberflächlichen Karzinomen zu tun, die sich durch eine Blasenspiegelung entfernen lassen. 

Ist der Blasenkrebs bei seiner Entdeckung bereits weiter fortgeschritten, dann hängt der Behandlungserfolg von weiteren Faktoren ab. Entscheidend ist hierbei, ob sich bereits Metastasen in anderen Organen oder in Knochen gebildet haben.

Harnblasenkrebs ist mit recht eindeutigen Risikofaktoren verbunden. Die beste Möglichkeit der Vorbeugung besteht darin, diese Risiken zu minimieren. Ein Verzicht auf das Rauchen ist hierbei besonders wirksam. Darüber hinaus sollte man sich angemessen schützen, wenn man aus beruflichen Gründen mit Substanzen in Berührung kommt, die als schädlich eingestuft werden. Hier geht es vorrangig um aromatische Amine. 

Vermeiden Sie in tropischen oder subtropischen Ländern ausserdem das Baden in Seen und Flüssen, um sich vor Schistosomen zu schützen. Wenn Sie unter einer chronischen Blasenentzündung leiden, dann sollte Sie diese wirksam behandeln lassen, da auch sie das Risiko an Harnblasenkrebs zu erkranken erhöht. 

Wenn Sie bereits aufgrund von Blasenkrebs behandelt wurden, dann sollten Sie sich unbedingt regelmässig ärztlich untersuchen lassen. So kann ein erneutes Auftreten von Tumoren frühzeitig erkannt und entsprechend gut behandelt werden.

Blasenbeschwerden und Blasenfunktionsstörungen

Die Harnblase ist Teil des unteren Harntraktes und ihre Aufgabe ist es einerseits, den Urin zu speichern - der ununterbrochen aus den Nieren über die Harnleiter kommt - und andererseits den Harn willentlich und kontrolliert zu entleeren. Eine durchschnittliche Harnblase des erwachsenen Menschen fasst ca. 500 ml, wobei das Fassungsvermögen bei Männern etwas grösser ist als dasjenige von Frauen.

Gut zu wissen

Kommt es zu Erkrankungen der Harnblase, des Schliessmuskels oder des Nervensystems, dann können Störungen der Blasenfunktion auftreten. Hierbei werden unter anderem verschiedene Fehlfunktionen unterschieden: 

  • Schmerzen in Bereich des Beckens, der Blase oder der Genitalien
  • häufiger Harndrang - während des Tages und der Nacht
  • erschwerte Entleerung der Blase mit Bildung von Restharn
  • wiederholt auftretende Harnwegsinfektionen in der Blase und/oder Nieren
  • unfreiwilliger Verlust von Urin, sprich Inkontinenz 

Schmerzen infolge solcher Erkrankungen haben oft einen komplexen Hintergrund. Wichtig ist die Unterscheidung von organischen Ursachen des Schmerzes – wie zum Beispiel Harnsteine oder Tumoren – von solchen, die nicht sichtbar gemacht werden können und z. B. als Beckenschmerzsyndrom beschrieben werden. 

Häufiger Harndrang und auch häufiges Wasserlassen während des Tages oder während der Nacht können Anzeichen für verschiedene Störungen oder Erkrankungen sein. Bei regelrechter Blasenfunktion und einer Trinkmenge von 1.5-2 Litern am Tag entleeren Erwachsene zwischen vier und sechsmal Mal pro Tag ihre Blase. Bei häufigem Wasserlassen und/oder starkem Harndrang kann die Ursache vielfältig sein und beispielweise ein Harnwegsinfekt, Blasensteine, Blasentumoren, eine gutartige Prostatavergrösserung, ein Prostatakarzinom oder neurologische Ursachen zu Grunde liegen. Ebenso können eine erhöhte Trinkmenge – bei Stoffwechselstörungen wie Diabetes oder bei psychischen Erkrankungen - oder bestimmte Medikamente zu einem häufigeren Harndrang bzw. vermehrtem Wasserlassen führen. 

Normalerweise entleert sich die Blase vollständig. Von Restharn sprechen wir dann, wenn nach dem Wasserlösen noch Harn in der Blase verbleibt. Solche Blasenentleerungsstörungen können vielfältige Ursachen haben. Hier wird zwischen mechanischen und neurogenen Ursachen unterschieden. Zu den mechanischen Ursachen zählen zum Beispiel eine Überdehnung der Blasenmuskulatur, Abflussbehindeungen durch eine vergrösserte Prostata oder eine Verengung der Harnröhre. Dagegen werden neurogene Blasentleerungsstörungen unter anderem durch Diabetes mellitus, einen Schlaganfall, einen Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule oder Multiple Sklerose verursacht. 

Das Harnsystem ist besonders anfällig für Infektionen. Siedeln sich hier Bakterien an, kann es zu Harnwegsinfektionen kommen, die sich schnell im gesamten Harnsystem ausbreiten. Wenn solche Infektionen innerhalb von kürzerer Zeit immer wieder auftreten, dann sprechen wir von rezidivierenden bzw. wiederkehrenden Harnwegsinfekten. Von solchen Rückfällen ist etwa ein Fünftel der Patienten betroffen. Hierbei handelt es sich überwiegend um Frauen. Harnwegsinfekte bei Männern sind aufgrund ihrer Anatomie mit Prostata und deutlich längerer Harnröhre viel seltener als bei Frauen, können aber im Fall des Auftretens auch schwerwiegende Verläufe zeigen. Harnwegsinfekte bei Männern sind häufig ein Zeichen für die Veränderungen im unteren Harntrakt, also der Blase, Prostata oder Harnröhre und sollten abgeklärt werden. 

Der unfreiwillige oder unwillkürliche Harnverlust wird als Harninkontinenz oder auch als Blasenschwäche bezeichnet. Nähere Informationen hierzu erhalten Sie weiter unten in einem eigenen Kapitel zu diesem Thema.

Wenn Sie unter einer Störung der Blasenfunktion leiden, dann beeinträchtigt dies die Lebensqualität stark. Sie sollten in diesem Fall einen Facharzt aufsuchen, der Sie ausführlich informieren, untersuchen, beraten und falls nötig therapieren wird. 

Zunächst wird sich der Arzt ein Bild des Hauptproblems und der allgemeinen Krankengeschichte, Medikamenten-Einnahmen etc. verschaffen. Die alltägliche Situation bzw. Problematik beim Wasserlassen kann durch das Führen eines Blasentagebuches, das zuvor geführt oder mitgegeben wird, objektiviert werden. Im Anschluss daran erfolgen einfache Untersuchung des Urins und meist eine Ultraschalluntersuchung von Blase und Nieren, um sich von der allgemeinen anatomischen Situation ein Bild zu machen. 

In Abhängigkeit der Befunde wird entweder sogleich eine Therapie eingeleitet oder gegebenenfalls weitere vertiefende Untersuchungen wie eine Blasenspiegelung oder eine Blasendruckmessung (Urodynamik) vorgeschlagen. 

Die Blasenspiegelung wird meist ambulant und mit lokaler Betäubung der Harnröhre durchgeführt, sie dient der Untersuchung der unteren Harnwege. 

Die Blasendruckmessung wird auch als Urodynamik bezeichnet. Sie wird in aller Regel ambulant durchgeführt und dauert zwischen 60 und 90 Minuten. Hierbei wird die Harnblasenfunktion – sprich Füllung und Entleerung – untersucht. Die meisten Blasenfunktionsstörungen können damit sicher diagnostiziert werden.

So vielfältig Blasenbeschwerden und ihre zugrundeliegenden Blasenfunktionsstörungen sein können, so umfassend sind auch die Behandlungsmöglichkeiten. Sie lassen sich grundsätzlich in die folgenden Gruppen einteilen: 

  • Medikamentöse Therapie
  • Verhaltenstherapie
  • Physiotherapie
  • Neuromodulative Therapie
  • Minimalinvasive Therapie
  • Operative Therapie 

Viele Blasenbeschwerden lassen sich mit wirksamen Medikamenten behandeln, die Ihnen dabei helfen, Ihre Lebensqualität wiederherzustellen und Ihre Blasenfunktionsstörungen in den Griff zu bekommen. Auch Verhaltensänderungen, insbesondere der Trinkgewohnheiten, können einen entscheidenden Teil zur Verbesserung der Situation beitragen. Die Physiotherapie zielt vor allem auf eine Stärkung des Beckenbodens ab und eignet sich gleichermassen für Männer und für Frauen. 

Bei der neuromodulativen Therapie werden durch kaum spürbare, elektrische Impulse im Milli-Ampère-Bereich (mA) bestimmte Nerven stimuliert und damit die Blasenfunktion verbessert. Diese Behandlungen sind in der Regel sehr nebenwirkungsarm. 

Zu den minimalinvasiven Behandlungsformen von Blasenbeschwerden zählt vor allem die Botulinumtoxin-Injektionstherapie. Hierbei wird Botox® in den Blasenmuskel oder seltener in den Schliessmuskel injiziert. Das Botulinumtoxin bewirkt eine Teillähmung der behandelten Muskeln. Dadurch setzt eine Entspannung ein, was unter anderem dazu führt, dass mehr Urin über einen längeren Zeitraum gespeichert werden kann. Wichtig zu wissen ist, dass die Wirkung der Injektion nicht aktiv mit einem Gegenstoff rückgängig gemacht werden kann und dass sich das Botox langsam im Muskel abbaut. Dies kann unterschiedlich lange dauern, meist hält die Botox-Wirkung zwischen 6-12 Monate an. Die Botox-Wirkung kann so ausgeprägt sein, dass die Patientin oder der Patient nach voller Entfaltung der Botox-Wirkung die Harnblase nur noch teilweise oder gar nicht mehr richtig entleeren kann. Das macht dann das Erlernen des intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) oder die vorübergehende Einlage eines Katheters – über die Harnröhre oder über die Bauchdecke - notwendig. 

Zusätzlich stehen verschiedene operative Eingriffe zur Verfügung, mit denen sich bestimmte Blasenfunktionsstörungen und Blasenbeschwerden wirksam behandeln lassen. Hierzu zählen zum Beispiel eine Erweiterung der Harnblase, die sogenannte Bauchnabelblase oder die komplette Blasenentfernung mit Entleerung des Urins über ein Stoma oder über eine Ersatzblase. Ebenso ist bei männlicher Belastungsinkontinenz Implantation von Schliessmuskelprothesen möglich. Bei Frauen legen die Kollegen der Gynäkologie bei Belastungsinkontinenz spannungsfreie, suburethrale Bänder ein.

Die bedeutendste und häufigste Ursache für Blasenbeschwerden beim Mann ist die gutartige Prostatavergrösserung. Sie nimmt mit zunehmendem Alter zu. Im englischen Sprachraum wird diese oft mit dem Akronym der lower urinary tract symptoms (LUTS) bezeichnet. Typisch sind einerseits Probleme den Urin zu speichern mit plötzlichem und häufigem Harndrang mit teilweise Inkontinenz, und andererseits Harnentleerungsprobleme mit schwachem Harnstrahl, verzögertem Beginn des Wasserlösens, Pressen, Nachträufeln und Restharngefühl. 

Eine chronische, also über lange Zeit unvollständige Harnblasenentleerung kann zu einer sog. Überlaufblase bzw. Überlauf-Inkontinenz führen. Typische Komplikationen einer unerkannten bzw. unbehandelten, durch eine Prostatavergrösserung bedingten Harnblasenfunktionsstörung können von Restharnbildung mit Harnverhalt, Makrohämaturie, wiederkehrenden Harnwegsinfekten, Blasendivertikelbildung sowie Niereninsuffizienz mit Nierenversagen schwerwiegende Konsequenzen haben.

Blasenbeschwerden bei Frauen sind sehr häufig. Hier steht vor allem die Inkontinenz mit oder ohne Harndrang im Vordergrund. Restharnbildung bzw. eine inkomplette Blasenentleerung ist ebenfalls häufig. Es versteht sich von selbst, dass dies für die betroffenen Patienten sehr belastend ist und die Lebensqualität stark eingeschränkt wird.

Urininkontinenz betrifft sowohl Frauen auch als Männer. Unterschieden wird zwischen vier verschiedenen Formen der Harninkontinenz: 

  • Dranginkontinenz
  • Stressinkontinenz
  • Überlaufinkontinenz 

Bei der Dranginkontinenz kommt es zu starkem Harndrang, der in darauf in ungewolltem Urinverlust mündet. Diese kann von wenigen Tropfen bis zu komplett durchnässten Einlagen oder Windeln reichen. Oft wird in diesem Zusammenhang auch von Reizblase oder überaktiver Blase (engl. «overactive bladder» = OAB) gesprochen. Die überaktive Blase ist ein Begriff der ein Symptomenkomplex, der sich mit starkem Harndrang mit oder ohne Urininkontinenz präsentiert. Man spricht auch von einer trockenen (OAB dry) bzw. nassen (OAB wet) Form der der überaktiven Blase. Häufig treten auch nächtliches Wasserlösen (Nykturie) und eine insgesamt stark gesteigerte Harnfrequenz auf. Dabei werden beim Toilettengang oft nur geringe Mengen Urin gelassen. Die Aufgabe des Arztes ist es im Rahmen der Abklärung einer sog. «überaktiven Blase» die abzuklären. Wichtig ist die Unterscheidung, ob der «überaktiven Blase» eine neurologische Ursache zugrunde liegen könnte. 

Stressinkontinenz (= Belastungsinkontinenz) tritt bei körperlicher Anstrengung oder z. B. beim Tragen, schweres Heben, Niesen, Husten oder auch Lachen auf. Es geht kein vorheriger Harndrang voraus. 

Bei der Überlaufinkontinenz kommt es zu sehr häufigem, teils kontinuierlichem, unwillkürlichen Abgehen von oft kleinen Urinportionen bei inkompletter Harnblasenentleerung bzw. Restharnbildung. Es können Symptome wie ein unterbrochener Urinstrahl, zögerliches Einsetzen des Harnstrahls, immer wiederkehrender Harndrang und häufiges nächtliches Wasserlassen auftreten. Der Grund kann z. B. in einem Hindernis bei der Blasenentleerung – wie bspw. der Prostatavergrösserung – liegen. Eine weitere Ursache kann ein schwacher Blasenmuskel sein. Man spricht hier auch von einer hypo- oder gar akontraktiler Blase. Also eine Blase, die sich nur schwach oder gar nicht mehr zusammenziehen kann, um den Harn zu entleeren. 

Im Rahmen der Diagnose von unwillkürlichem Harnverlust bemüht sich der Arzt im Rahmen eines Gespräches zunächst darum, die Form und die Schwere der Inkontinenz zu bestimmen. Ganz besonders wichtig ist es das Trink- und Blasenentleerungsverhalten am Tag und in der Nacht zu beurteilen. Hilfreich ist hier das Blasentagebuch. Im Anschluss daran erfolgt eine gründliche körperliche Untersuchung. Zusätzlich werden Blut und Urin untersucht. Auch eine Ultraschalluntersuchung der Harnblase und der Harnwege gehört zur Basisdiagnostik. Je nach Befund und Ursache können in der Folge weitere Untersuchungen durchgeführt werden. 

Die individuelle Therapie der Harninkontinenz hängt immer von der jeweiligen Form und von ihren Ursachen ab und ist weiter oben beschrieben worden.